La historia clínica es un antecedente que tiene fundamental importancia como elemento o herramienta de prueba con respecto a la culpa médica. Es que una historia clínica que ha sido confeccionada en forma clara y precisa y con todas las informaciones que el médico y sus asistentes describan, tiene un singular valor probatorio. Si bien su titularidad corresponde tanto al paciente como al médico o al ente hospitalario, la guarda del mismo corresponde al hospital, y en consecuencia, su carencia debe perjudicar a quien le era exigible como colaborador en la actividad esclarecedora de hechos.
En tal sentido la jurisprudencia mayoritariamente ha interpretado que la omisión en juicio, por parte de la entidad asistencial demandada de acompañar la historia clínica reclamada hace presunción tanto en su contra como de quienes tienen el deber de confeccionarla y de asentar en ella los pormenores necesarios según la ciencia médica ("Dimuro, Miguel Angel c/Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires s/Daños y Perjuicios", CNCIV., Sala D, 28/12/1995).

El principio general en materia de responsabilidad médica, a consecuencia de que el deber de los facultativos es por lo común de actividad, es que incumbe al paciente la prueba de la culpa del galeno. La obligación del profesional de la medicina en relación con su deber de prestación de hacer es de medios, o sea de prudencia y diligencia, proporcionando al enfermo todos aquellos cuidados que conforme a los conocimientos científicos y a la práctica del arte de curar son conducentes a su curación, aunque no asegure ese resultado. Es evidente que el incumplimiento al menos desde un punto de vista funcional se “conforma” con la culpa; y demostrar ésta supone tanto como hacer patente aquél, que es lo que interesa a los fines probatorios (Bueres, Alberto J., Responsabilidad Civil de las Clínicas y Establecimientos Médicos, pág. 529).

En el caso, corresponde rechazar el agravio de la parte actora y confirmar en este aspecto el decisorio recurrido. La actora –esposa del paciente fallecido- cuestionó que el magistrado hallara responsable a la codemandada –médica hematóloga perteneciente al servicio Clínico del Hospital- de incumplir los deberes de información al paciente acerca del contagio del virus HIV y que, a pesar de ello, ésta no hubiera sido condenada. Destaca que –junto con su hijo- tiene derecho a la reparación del daño moral y psicológico padecido directamente por ellos y de aquél sufrido por el paciente, ambos derivados de la falta de comunicación del resultado del análisis sobre el padecimiento de la enfermedad.
La falta de comunicación del contagio no guarda relación adecuada con el daño reclamado, esto es, el fallecimiento del paciente como consecuencia del contagio del virus HIV en un hospital dependiente del Gobierno de la Ciudad, sino que, el deceso se produjo por la enfermedad severa que aquél padecía en conjunción con el virus HIV.
A su vez, los coactores no pueden realizar dicho reclamo a título de damnificados directos pues según lo prescripto en la Ley Nº 23.798, que declara de interés nacional a la lucha contra el SIDA, y su reglamentación, los médicos tienen la obligación de informar el contagio del virus HIV sólo al paciente que tratan (artículo 8), salvo casos específicos y puntuales previstos en la reglamentación (artículo 2, inciso c). Así las cosas, cabe concluir que la codemandada no se hallaba obligada a comunicar el contagio del virus HIV del paciente a la actora.
Es importante destacar que de la pericia médica realizada se desprende que el paciente fallecido estaba en conocimiento del contagio del virus HIV, cuestión que también fue advertida en el decisorio recurrido.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la demanda por los daños y perjuicios interpuesta por la parte actora, como consecuencia del fallecimiento de su hija en el Hospital Público.
Cabe destacar que la solución de condenar al médico interviniente no se impone por el solo hecho de haberse omitido labrar la historia clínica o constancia de la atención e indicaciones brindadas al paciente. No se presume sin más la culpa del médico, sino que, frente a tales circunstancias, el demandado debió demostrar en concreto que su actuación fue adecuada y que no incidió en el posterior cuadro clínico de la paciente.
Al respecto se ha dicho que “… la falta de historia clínica o al menos la inexistencia de datos referidos a la atención brindada en dicho hospital (…) constituye una presunción en contra de las demandadas, presunción que no se preocuparon de despejar debidamente mediante prueba directa” (conf. CNCiv., Sala f, “M., J. G. y otro c. Galeno Argentina S.A. y otros s/ daños y perjuicios”, del 22/05/2015).
En efecto, nuestra Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sido aún más rigurosa en lo que atañe a la debida confección de la historia clínica. Al respecto ha señalado que “… tampoco corresponde atribuir a la demora de los padres en efectuar el control oftalmológico algún grado de concausalidad en la producción del daño, pues (…) ni de la historia clínica ni de las restantes constancias de la causa surge que al darse el alta a la niña o al efectuar dicha indicación en la séptima visita al consultorio externo, se hubiese informado a los progenitores acerca de la urgencia del caso, dados los riesgos que corría la capacidad visual de la niña por las condiciones en que había nacido y las acciones terapéuticas a las que había sido sometida” ("in re" “D., D. O. y otros c. Sanatorio Modelo Quilmes y otros s/ daños y perjuicios resp. prof. médicos y aux.”, del 15/11/2011).

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la demanda por los daños y perjuicios interpuesta por la parte actora, como consecuencia del fallecimiento de su hija en el Hospital Público.
En efecto, resulta determinante para dilucidar la cuestión de responsabilidad por mala "praxis" el hecho de que se dejó expresa constancia en la hoja de guardia no solo del tratamiento dado y los estudios ordenados, sino también que la paciente debía permanecer en observación.
Ante dicha circunstancia, el obrar diligente del galeno hubiera sido exponer las razones que motivaron el alta, dejando asentado el diagnóstico con el cual la paciente se retiró del nosocomio.
Sin perjuicio de lo expuesto, todas estas consideraciones y pruebas aportadas serían insuficientes para establecer un nexo causal directo entre el alta otorgada por el médico codemandado y la muerte de la paciente. En otras palabras, no se desprendería de la prueba arrimada en autos que la decisión tomada por el codemandado hubiera sido la causa directa de la muerte de la paciente, incluso tampoco es posible determinar a ciencia cierta si hubiera sido posible revertir la patología que presentaba la paciente.
Sin embargo, de las probanzas producidas en la causa "sub examine", podría colegirse que existió una frustración de la chance que tenía la paciente de sobreponerse al cuadro clínico que presentaba y que concluyó con su muerte.
Por lo tanto, es posible determinar que el accionar del médico demandado redujo las probabilidades de que la paciente recibiese un adecuado tratamiento a su afección, configurándose una pérdida de chance.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la demanda por los daños y perjuicios interpuesta por la parte actora, como consecuencia del fallecimiento de su hija en el Hospital Público.
En efecto, si bien el alta prematura no fue lo que le produjo la muerte a la paciente, lo cierto es que de haber recibido la atención correspondiente y la observación en la guardia como fue recomendada en un primer momento, la paciente hubiera recibido el tratamiento acorde a la patología que presentaba.
Por consiguiente, es viable considerar que para la hija de los actores la desaparición de la probabilidad de un evento favorable se produjo como consecuencia de la negligencia del médico codemandado.
De este modo, se genera la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso habría ocurrido y, consecuentemente, hubiese obtenido un resultado favorable para su salud con un tratamiento en tiempo oportuno.
Cabe concluir que hubo ausencia de la debida diligencia del demandado, en virtud de la cual se habrían visto reducidas las posibilidades de que la paciente hubiese continuado con vida.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar parcialmente a la demanda de daños y perjuicios interpuesta por la parte actora y condenó al Sanatorio por mala "praxis", a raíz del fallecimiento del paciente y haciendo extensiva la condena a la aseguradora.
Al respecto, es adecuado hacer notar que la ausencia de datos en la historia clínica acarrea necesariamente dudas acerca de qué personas intervienen en la atención de los pacientes y bajo qué directivas actúan. Si estas indicaciones existieron o no y si, en su caso, fueron ejecutadas por personal del nosocomio capacitado a tal fin.
Las variables que pueden conjeturarse a partir de una historia clínica incompleta o indebidamente confeccionada son múltiples. Solo a modo de ejemplo, y a fin de recalcar lo importante que resulta una historia clínica confeccionada en debida forma, referí los supuestos del párrafo anterior. La historia clínica es un derecho del paciente y un deber correlativo de los profesionales actuantes. Los superiores jerárquicos de una entidad encargada de prestar servicios de salud, deben velar porque los subordinados cumplan con esta obligación.
Asentado lo anterior, cabe señalar que si bien por aplicación del principio general quien afirma el acaecimiento de un hecho –al cual le atribuye determinadas consecuencias jurídicas- es el encargado de producir en el ánimo del juzgador una certeza sobre su existencia (propendiendo a tal fin la actividad probatoria), considero que, en este caso, fue el Sanatorio Privado quien se encontraba en mejores condiciones para acreditar que se actuó conforme a la "lex artis" y quien tenía el deber jurídico de colaborar con el esclarecimiento de la verdad de lo ocurrido.
En este orden de ideas, corresponde advertir que es doctrina pacífica de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que la “carga dinámica de la prueba” o “prueba compartida” hace recaer en quien se halla en mejor situación de aportar los elementos tendientes a obtener la verdad objetiva, el deber de hacerlo, debiendo soportar esa parte –en su caso- las consecuencias de su actuar negligente o reticente (confr. Fallos: 320:2715, voto del Dr. Vázquez; 324:2689, 325:2192, entre otros).
Así, “ante lo incompleto de la historia clínica, [el ente asistencial] deben aportar al proceso los datos faltantes, toda vez que cuentan con mayor aptitud probatoria al haber tenido en sus manos el tratamiento del paciente” (confr. CNCiv., Sala F, “B. C. J. y otro c/ Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Civ. y otros s/ daños y perjuicios –resp. Prof. Médicos y aux.” expte. N° 16891/2008, del 04/11/13).

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar parcialmente a la demanda de daños y perjuicios interpuesta por la parte actora y condenó al Sanatorio por mala "praxis", a raíz del fallecimiento del paciente y haciendo extensiva la condena a la aseguradora.
Ello así, la cuestión a dilucidar en el caso consiste en establecer si ha mediado relación de causalidad entre el aparente incumplimiento de la obligación contraída por el Sanatorio y el posterior fallecimiento del paciente.
A los efectos de alcanzar una solución al respecto, es importante establecer: 1) si la falta de atención debida resultó causa adecuada de su fallecimiento; 2) o, en su caso, si dicha conducta redujo las posibilidades de sobrevida.
Asimismo, no puede soslayarse que el perito médico, por un lado, al manifestar su opinión sobre el alta médica otorgada al paciente afirmó que debió “indicarse con pautas de alarma y seguimiento” y, por el otro, que la pancreatitis detectada en el mentado estudio podría tener relación con las lesiones de las vías biliares.
Ahora bien, en el contexto reseñado, dada la ausencia de información vinculada con la atención médica recibida en el Sanatorio, no puede determinarse certeramente el servicio que allí se habría prestado. Por la misma razón, no es posible concluir si habría sido posible evitar el deceso, en el hipotético caso en que se hubieran brindado las atenciones correspondientes al cuadro clínico que habría presentado.
Sin embargo, de las probanzas agregadas en la causa "sub examine", podría colegirse que existió una frustración de la chance que tenía el causante de sobreponerse al cuadro clínico que presentaba y que concluyó con su muerte. Por lo tanto, es posible determinar que el accionar del Sanatorio redujo las probabilidades de que el paciente sobreviviese a la afección que padecía configurándose una pérdida de chance.
Así las cosas y en virtud de lo expuesto por el perito en cuanto a la necesidad de una evaluación clínica y de laboratorio inmediata a raíz de los resultados de la Tomografía computada de abdomen, entiendo que si bien la conducta irregular del Sanatorio no le produjo la muerte al paciente, lo cierto es que la omisión de efectuar el seguimiento aludido redujo las posibilidades de sobrevida del paciente.

Teniendo en cuenta el fuerte deber estatal en la protección de las personas con discapacidad –atento a que conforman un grupo con alto grado de vulnerabilidad– y la especial protección que merece el derecho a la salud, la obligación de prestar un adecuado servicio por parte de los efectores de salud es aún mayor en estos casos, debiendo brindar asistencia integral de calidad y responder, en su caso, por el funcionamiento irregular de mismo.