En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la empresa a la que se encuentra afiliado el denunciante interrumpió en forma intempestiva la cobertura integral del tratamiento de adicciones para su hijo.
En efecto, tal como resulta del reconocimiento efectuado por la entidad de medicina prepaga, el tratamiento de adicciones del afiliado venía siendo cubierto en su totalidad por un lapso mayor a los dos años, hasta que, en forma intempestiva y sin razón aparente la recurrente informó al afiliado que la cobertura del tratamiento en hospital de día para su hijo sería reducida en un 50 %,contrariando su anterior conducta, conforme y reiterada, y que, sin duda alguna creó en el afiliado el convencimiento de que dicha cobertura formaba parte, a modo de cláusula tácita o implícita, del contrato convenido. En este marco es que la interrupción intempestiva resulta manifiestamente arbitraria.
En este orden de ideas es útil destacar que cuando una de las partes vinculadas en el contrato realiza determinadas conductas en un sentido que crean cierto marco de seguridad respecto de los intereses de la otra parte, no puede luego, de modo intempestivo y sin fundamentos realizar conductas contrarias, es decir, no reconocer ese estado de certezas. El fundamento básico es la certidumbre; sin perjuicio de observar que es necesario alcanzar un equilibrio entre, por un lado, el cambio, la adaptación y la renovación; y, por el otro, la seguridad, las certezas y la estabilidad del Derecho.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la empresa a la que se encuentra afiliado el denunciante interrumpió en forma intempestiva y arbitraria la cobertura integral del tratamiento de adicciones para su hijo.
Los incisos b y c del artículo 1 de la Ley Nº 24.455, de aplicación obligatoria para las empresas de medicina prepaga, establecen: “todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del sistema nacional incluidas en la ley 23.660, recipendarias del fondo de redistribución de la ley 23.661, deberán incorporar como prestaciones obligatorias... b) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes; c) La cobertura para los programas de prevención del SIDA y la drogadicción”. Resulta de aplicación decisiva al "sub lite", la resolución conjunta 362/1997 y 154/1997 que aprueba el “Programa Terapéutico Básico para el Tratamiento de la Drogadicción” y que establece que los tiempos mínimos de prestación a fin de garantizar una cobertura mínima a los beneficiarios serán, en lo particular aplicable al caso, “Hospital de día (módulo de 8 horas): 6 meses... con opción de renovar por otros 6 meses de acuerdo a la gravedad, según diagnóstico, siempre que se defina como tratamiento principal”.
Como puede apreciarse dichas resoluciones fijan el mínimo de cobertura que está obligado a prestar el efector de salud, sin perjuicio de ello, y por encima de dicha cobertura básica, la entidad de medicina prepaga puede brindar prestaciones más amplias o por un lapso mayor de tiempo, como en efecto sucedió en el "sub lite".

En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la empresa a la que se encuentra afiliado el denunciante interrumpió en forma intempestiva y arbitraria la cobertura integral del tratamiento de adicciones para su hijo.
En primer lugar, la recurrente no objetó el ingreso del grupo familiar y en especial del hijo del denunciante al plan de medicina prepaga, y tampoco efectuó condicionamiento alguno respecto de la cobertura del servicio médico brindado.
En segundo lugar, fue la misma recurrente quien convalidó con acciones positivas el tratamiento seguido por el afiliado, abonando, durante más de dos años, la cobertura asistencial.
En último lugar, si el recurrente continuó con la prestación del servicio no puede luego de modo intempestivo e inmotivado reducir la cobertura médica a la mitad, dado que ello implica un grave y serio perjuicio en la salud del afiliado, quien, tal como surge de las constancias arrimadas a la causa “No está aún en condiciones de disminuir la intensidad de su tratamiento debido al serio riesgo de recaída en el consumo”, más aún tratándose de una afectación de los derechos a la vida y a la preservación de la salud reconocidos por tratados internacionales con jerarquía constitucional (inc. 22 del art. 75 de la Constitución Nacional).

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto rechazó el resarcimiento en concepto de daño emergente solicitado por la actora, en una demanda de daños y perjuicios iniciada contra la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- por la cobertura médica insuficiente recibida.
Cabe recordar que este rubro “comporta un empobrecimiento del patrimonio de la víctima y, en tal sentido, abarca aquellos detrimentos patrimoniales sufridos en sus bienes, facultades o persona (art. 1068 CC). La indemnización del daño emergente tiene carácter resarcitorio y no punitorio. Lo que se procura no es castigar al responsable sino revertir el detrimento soportado por el reclamante” (conf. Sala I, en los autos “Severino, Rubén Oscar c/ GCBA y otros s/ daños y perjuicios (excepto resp. medica)” expte. Nº7633/0, sentencia del 18/11/13).
En decir, que la circunstancia fáctica que debe ser acreditada para la procedencia del resarcimiento del rubro en estudio, es el menoscabo en el patrimonio de quien lo sufre, lo que puede abarcar tanto como sus bienes, facultades o su persona.
Se encuentra probado que el instituto donde se encontraba internada la actora facturó mensualmente a la Obra Social demandada los montos correspondientes a las prestaciones brindadas, y que la ObSBA abonó diversos período de manera parcial, acumulando una deuda.
Asimismo, los elementos de prueba dan cuenta de que la hermana y curadora de la actora, fue puesta en conocimiento por parte del instituto de que las obligaciones incumplidas por la ObSBA generaban un desfinanciamiento del establecimiento, razón por la cual, para poder seguir brindando las prestaciones requeridas resultaba indispensable regularizar el pago. Ante ello, iniciaron una acción de amparo, en la que ordenó a la Obra Social demandada que proceda a cubrir todo tipo de prestaciones a sus afiliados discapacitados en términos equivalentes a los previstos por la Ley N° 24.901. La citada sentencia fue confirmada por esta Sala y se encuentra firme.
Ahora bien, se advierte que la ObSBA no canceló la totalidad de las facturas emitidas por el establecimiento, devengándose una deuda que -conforme a las pruebas colectadas- no fue saldada por la parte actora.
De modo que, con la acción de amparo se evitó la interrupción del servicio, más no se alegó ni menos aún acreditó haber abonado suma alguna a los efectos de cancelar la deuda de la demandada.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto rechazó el resarcimiento en concepto de daño emergente solicitado por la actora, en una demanda de daños y perjuicios iniciada contra la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- por la cobertura médica insuficiente recibida.
Se encuentra probado que el instituto donde se encontraba internada la actora facturó mensualmente a la Obra Social demandada los montos correspondientes a las prestaciones brindadas, y que la ObSBA abonó diversos período de manera parcial, acumulando una deuda.
También se encuentra probado que al iniciar la actora una acción de amparo, evitó la interrupción del servicio, más no se alegó, ni menos aún acreditó haber abonado suma alguna a los efectos de cancelar la deuda de la demandada.
De modo tal que la invocación que la parte actora introduce en su recurso tendientes a que, atento a la existencia de una relación de consumo, se aplique los principios sentados en la Ley N° 24.240, en particular refiriéndose al "in dubio pro consumidor" y la doctrina de las cargas probatorias dinámicas en beneficio del consumidor, no puede prosperar.
Ello así, puesto que quien se hallaba en mejores condiciones de acreditar que había desembolsado montos dinerarios con la finalidad de cancelar la deuda con el instituto donde se encontraba internada, era la propia accionante, razón por la cual no es posible hacer pesar sobre la Obra Social demandada la ausencia total de prueba de dicho extremo.
En ese escenario, cabe recordar que pesa sobre “… quien se halla en mejor situación de aportar los elementos tendientes a obtener la verdad objetiva el deber de hacerlo, debiendo soportar esa parte —en su caso— las consecuencias de su actuar negligente o reticente” (confr. Fallos: 320:2715, voto del Dr. Vázquez; 324:2689, 325:2192, entre otros).