Las empresas de medicina prepaga deben respetar no sólo las obligaciones que surjan del contrato, sino también todas las de origen legal y reglamentario que establezca el Estado.
Esto es así porque las empresas de medicina prepaga "adquieren un compromiso social con sus usuarios que impide que, sin más, puedan desconocer un contrato, so consecuencia de contrariar su propio objeto, que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas" (dictamen del Procurador General de la Nación, que la Corte hace suyo, en la causa "S/N c.Omint Sociedad Anónima y Servicios").

Las empresas de medicina prepaga deben cumplir con las prestaciones que les impone la Ley Nº 24.754 y sus posteriores reglamentaciones.
La idea básica del sistema creado por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.754 consiste en garantizar un conjunto de prestaciones mínimas que deben cumplir tanto los agentes naturales del sistema de salud (23.660 y 23.661), como las empresas de medicina prepaga (cfr. la citada ley 24.754).
La ley 24.754 se remite a un sistema legal (el de los agentes del Seguro Nacional de Salud) pero también, y en forma expresa, a sus posteriores reglamentaciones y modificaciones. De esta manera, se trata de un sistema dinámico, donde las instituciones, tanto públicas como privadas, deben garantizar, en todo momento, las mismas prestaciones mínimas obligatorias por imperativo legal y sin ninguna clase de distinción En suma: el objeto del sistema que conforman las leyes 23.660, 23.661, sus modificatorias y reglamentaciones consiste en especificar el "contenido esencial" del derecho a la salud, que es aquel correlativo a las obligaciones mínimas que todo derecho implica --sobre "la obligación mínima de asegurar la satisfacción de por lo menos niveles esenciales de cada uno de los derechos" consagrados en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, constitucionalizado cfr. art. 75, inc. 22, CN, ver: a) lo dicho por el Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales en su Observación General nº 3 1990), punto 10; b) Directrices de Maastricht sobre Violaciones a los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en particular el punto 9, y c) lo señalado por esta Sala en la causa "Barragán José Pedro c/Autopistas Urbanas S.A.- Gustavo Cima y otros s/amparo (art. 14 CCABA)" , Expte. 3059/0, sentencia del 30/10/03.

Si el Programa Médico Obligatorio es modificado por un nuevo, éste altera las prestaciones que tenían las partes.
En consecuencia, a la luz de la Ley Nº 24.754 - que determinó la obligación de las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga de cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones- el CEMIC estaba obligado, al momento en que el consumidor le solicitó información sobre la cobertura de medicamentos, a cubrir las prestaciones mínimas incluidas en el Programa Médico Obligatorio impuesto por la resolución general 939/2000 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación.

El artículo 7.5 del Plan Médico Obligatorio de Emergencia establece que "Se mantiene a cargo de los Agentes del Seguro la cobertura de medicamentos establecida en otras normativas vigentes: Res. 301/99 MsyAS. Cobertura de insulina (100%), antidiabéticos orales (70%) y tirillas reactivas (400 anuales)".
De esta manera, resulta evidente que, el dictado del PMOE no modificó la obligación impuesta de cumplir con las prestaciones mínimas de medicamentos para diabéticos que establecía la mencionada resolución 939/00.

Si bien las empresas de medicina prepaga, a diferencia de las obras sociales, pueden negarse a incorporar como socia a determinada persona, una vez que ella fue admitida están obligadas a cubrir todas las prestaciones a las que la legislación vigente en la materia las obligue (conf. esta Sala, in re "Asociación Civil Hospital Alemán contra G.C.B.A. sobre Otras causas con trámite directo ante la Cámara de apelaciones", RDC-470, sentencia del 4 de mayo de 2004).

Hay un conjunto de prestaciones mínimas obligatorias que tanto las obras sociales del sistema de las leyes Nº 23.660 y 23.661, como las empresas de medicina prepaga están obligadas brindar. Es decir que ninguna empresa de medicina prepaga podrá eximirse de dar la cobertura que debe brindar alegando cláusulas insertas en sus contratos o reglamentos. Asimismo, tampoco podrán establecerse períodos de carencia ni coseguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en el Plan Médico Obligatorio.

La empresa de medicina prepaga tiene a su cargo la cobertura de prótesis y órtesis, de conformidad con el punto 2.5. del Plan Médico Obligatorio". Ello, toda vez que las prestaciones allí establecidas son aplicables, en virtud de lo dispuesto por el artículo 1 de la Ley Nº 24.754, a las empresas de medicina prepaga. La circunstancia de que las obras sociales puedan recurrir a subsidios para cubrir el costo de las prótesis e implantes, no cancela el deber de las empresas de medicina prepaga de afrontar tales gastos.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, que aplica una sanción pecuniaria a una empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, toda vez que no cumplió con las prestaciones obligatorias que le impone la Ley Nº 24.754, en concordancia con las Leyes Nº 23.660, 23.661, 24.455 y la Resolución conjunta Nº 362/97 y Nº 154/97, denegando la cobertura del tratamiento de recuperación para drogadictos respecto del hijo del denunciante.
El principal argumento defensivo de la sancionada consiste en señalar que no surge de ley alguna la obligación respecto de las entidades de medicina prepaga de brindar tratamientos de desintoxicación o rehabilitación tal como pretendía el denunciante por cuanto, mientras el artículo 1º, inciso b), de la Ley Nº 24.455 no se refiere a la internación en una comunidad terapéutica, el artículo 2º de la misma norma —que sí la prevé— resulta directamente inaplicable al supuesto de autos por tratarse de una persona sin condena penal alguna.
La cuestión radica, entonces, en determinar si los tratamientos de desintoxicación y rehabilitación en una comunidad terapéutica resultan igualmente aplicables al caso en virtud de lo normado por el artículo 1º, inciso b), de la ley mencionada anteriormente o sólo deberán ser cubiertos por la entidad de medicina prepaga cuando se refiera a la situación particular de las personas condenadas que dependieran de los estupefacientes.
La internación en una comunidad terapéutica no está excluida del articulado de la Ley Nº 24.455; es decir, resulta desacertado sostener diferencia alguna entre personas condenadas por un delito (a quienes les correspondería obtener ese tratamiento) y personas no condenadas (que no estarían alcanzadas por el beneficio), puesto que, en rigor, esa normativa sólo se refiere, en lo que aquí interesa, a tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos (caso del inc. b] del art. 1º), por un lado, y a tratamientos de desintoxicación y rehabilitación (caso del art. 2º), por el otro.Por lo demás, esa interpretación no hace sino desnaturalizar el sentido que trae la norma invocada. Es que, no parece acertado suponer que la inclusión en una comunidad terapéutica pueda ser una medida obligatoria respecto de condenados con dependencia al uso de estupefacientes y no respecto de personas que no lo son; fundamentalmente, no llega a advertirse cuáles son las razones que motivarían esa diferencia y, por ende, torna arbitraria la postulada diversidad de tratamiento.
La cobertura de tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos (art. 1º, inc. b], aplicable al particular) parece ser un medio para brindar un tratamiento y, por ende, no puede considerarse excluido de la cobertura obligatoria que debe proporcionar la asociación.
Es decir que, si la internación (art. 2º de la ley 24.455 y 16 a 20 de la ley 23.737) comprende aspectos médicos, psiquiátricos y psicológicos, no alcanza a discernirse por qué razón quien cuenta con cobertura para tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos (art. 1º, inc. b] de la misma ley) no contaría, a esos fines, con la cobertura de la internación en una comunidad terapéutica. En este contexto, una disparidad de trato resultaría arbitraria.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia dictada por la Sra. Juez aquo, en cuanto hace lugar a una acción de amparo y en consecuencia, condena a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (Obsba) a brindar a los actores la cobertura económica del tratamiento de fertilización in vitro por técnica ICSI (inyección espermática intracitoplasmática) en la institución que aquellos elijan realizarlo.
En ese sentido, ha quedado probado, que la prestación solicitada por los actores no ha sido incluida en el Plan Médico Obligatorio.
Las leyes Nº 23.660 (Obras sociales), Nº 23.661 (Sistema Nacional del Seguro de Salud) y Nº 24.754 (medicina prepaga) guardan silencio sobre el tema, y no se han invocado otras normativas vigentes en el orden local o nacional que prevean este tipo de prestaciones.
No existen en nuestro país, leyes que regulen específicamente el tema. Tan sólo se puede relacionar la Ley Nº 25.673 y su Decreto Reglamentario N° 1282/03 del Poder Ejecutivo, que regulan la Promoción y Desarrollo de la Salud Reproductiva y Procreación Responsable (Adla, LXII-E, 5119; LXIII-C, 2675), garantizando asimismo el acceso a la Reproducción y Educación incorporándose a la estrategia de Atención Primaria a la Salud, o sea que lo subsume en el Programa Médico Obligatorio, pero sin contemplar los tratamientos tecnológicos relativos a infertilidad sobre los que aún pesa la discusión ético científica.
Numerosos son los proyectos de ley sobre el tema en las dos Cámaras del Congreso de la Nación que esperan su estudio y que despiertan las posiciones más encontradas en la sociedad que aún no ha tenido su espacio para discutir el dilema ético sobre las técnicas, el congelamiento de embriones, su selección, la donación de gametas y de preembriones, la compatibilidad de un embrión con un pariente enfermo, la transferencia de preembriones, el diagnóstico genético preimplantacional y la cobertura y la asignación de fuentes de financiamiento —tanto en el sector privado como en el público— en razón de los altos costos que cualquiera de dichas técnicas de alta tecnología irrogan. No obstante, la ausencia de reglamentación en la materia no puede constituir un óbice para la admisión de la acción planteada. Es sabido que los derechos humanos trascienden el orden positivo vigente, pues no remiten en la pregunta por su origen a la letra de los textos legales, sino a necesidades y posibilidades inherentes al individuo, al punto de caracterizar debidamente su condición de ser humano. Dicho de otro modo, persona no es una suma de atributos contenida en un determinado texto legal, más bien, es la medida del ejercicio efectivo del contenido de los derechos humanos. Por eso puede afirmarse que quien ve afectados sus derechos humanos ve, de manera inmediata, afectada su condición de persona.

En el caso, corresponde revocar la sentencia dictada por la Sra. Juez aquo, en cuanto hace lugar a una acción de amparo y en consecuencia, condena a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (Obsba) a brindar a los actores la cobertura económica del tratamiento de fertilización in vitro por técnica ICSI (inyección espermática intracitoplasmática) en la institución que aquellos elijan realizarlo.
La prestación solicitada por los actores no ha sido incluida en el Plan Médico Obligatorio.
Las leyes Nº 23.660 (Obras sociales), Nº 23661 (Sistema Nacional del Seguro de Salud), y Nº 24.754 (medicina prepaga), guardan silencio sobre el tema, y no se han invocado otras normas vigentes en el orden local o nacional que obliguen a solventar prestaciones del tipo de la requerida.
En general, no existen en nuestro país, leyes que regulen específicamente el tema. Tan sólo se puede mencionar la Ley Nacional Nº 25.673 y su Decreto Reglamentario Nº 1282/03, así como la Ley local Nº 418, que regulan la Promoción y Desarrollo de la Salud Reproductiva y Procreación Responsable, garantizando el acceso a la reproducción y educación, incorporándolo a la estrategia de Atención Primaria, pero sin contemplar el deber de solventar tratamientos de fecundación asistida.
Numerosos son los proyectos de ley sobre el tema en las dos Cámaras del Congreso de la Nación que esperan su estudio y que despiertan posiciones encontradas sobre las técnicas admisibles, el congelamiento de embriones, su selección, el diagnóstico genético preimplantacional y la cobertura y la asignación de fuentes de financiamiento (tanto en el sector privado como en el público) en razón de los elevados costos de las técnicas de alta tecnología, y las numerosas cuestiones que aún no han merecido un debido encuadre legal y que generan un debate ético con consecuencias en la dignidad de la persona por nacer - óvulo fecundado.
Sin perjuicio de la dificultad que la cuestión entraña, y el debate moral relativo al tema, es posible afirmar que la existencia de un derecho a desarrollar con libertad la vida sexual de las personas, así como el deber de no interferencia en materia de planificación familiar, no se traduce necesariamente en una obligación de tipo prestacional a cargo de la Obra Social demandada. La incorporación de los derechos reproductivos en los textos constitucionales y en los instrumentos internacionales se vinculan a la obligación del Estado de informar en un lenguaje claro y accesible las modalidades y alcances de la salud reproductiva y la procreación responsable; no es posible inferir un deber genérico a cargo de la Obra Social demandada de solventar tratamientos que no han sido contemplados en el Plan Médico Obligatorio. (Del voto en disidencia del Dr. Esteban Centanaro).

En el caso, corresponde revocar la sentencia dictada por la Sra. Juez aquo, en cuanto hace lugar a una acción de amparo y en consecuencia, condena a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (Obsba) a brindar a los actores la cobertura económica del tratamiento de fertilización in vitro por técnica ICSI (inyección espermática intracitoplasmática) en la institución que aquellos elijan realizarlo.
Sin perjuicio de la dificultad que la cuestión entraña, y el debate moral relativo al tema, es posible afirmar que la existencia de un derecho a desarrollar con libertad la vida sexual de las personas, así como el deber de no interferencia en materia de planificación familiar, no se traduce necesariamente en una obligación de tipo prestacional a cargo de la Obra Social demandada. La incorporación de los derechos reproductivos en los textos constitucionales y en los instrumentos internacionales se vinculan a la obligación del Estado de informar en un lenguaje claro y accesible las modalidades y alcances de la salud reproductiva y la procreación responsable; no es posible inferir un deber genérico a cargo de la Obra Social demandada de solventar tratamientos que no han sido contemplados en el Plan Médico Obligatorio.
Lo expresado no significa, de ninguna manera, cuestionar la exigibilidad de los derechos económicos, sociales y culturales, sino de destacar la imperiosa necesidad de evaluar el impacto económico que la obligación de cobertura de una prestación costosa —sin riesgo de vida y no prevista en el menú básico obligatorio— pueda tener en el financiamiento del sistema.
Es que en forma previa a la adjudicación de la obligación legal de la cobertura en cabeza de la demandada cabe aguardar la imprescindible discusión legislativa y la sanción de la norma pertinente.
En efecto, sería una decisión exclusiva del legislador incluir o excluir, en un eventual marco legal, los casos clínicos y los procedimientos terapéuticos y técnicas que estarán facultados a utilizar los servicios que se ocupan de la procreación humana asistida; y la obligatoriedad o no de la prestación de los mismos.
En suma, es claro que, una decisión como la pretendida por los actores excedería el ámbito de actuación que, constitucionalmente, se le ha fijado a este Poder Judicial en desmedro de las atribuciones propias de otros departamentos del Estado. (Del voto en disidencia del Dr. Esteban Centanaro).