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REINTEGRO – PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – JURISPRUDENCIA DE LA CORTE SUPREMA – ALCANCE DE LA COBERTURA – MEDIDAS CAUTELARES – PRESTACIONES MEDICAS – PRESTACIONES DE LA OBRA SOCIAL – INTERPRETACION DE LA LEY – NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES – PRUEBA – COBERTURA MEDICA – DERECHO A LA SALUD – PROCEDENCIA – TRATAMIENTO MEDICO – PERSONAS CON DISCAPACIDAD – OBRA SOCIAL DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES

En el caso, corresponde modificar la sentencia de grado y, en consecuencia, hacer parcialmente lugar a la medida cautelar solicitada, y ordenar a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA-, que afronte los gastos de tratamiento que actualmente se encuentra recibiendo el hijo de la actora hasta el valor máximo indicado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad -con las sucesivas actualizaciones- (si el monto correspondiente fuese superior al costo de los respectivos honorarios profesionales, deberá otorgarse la cobertura hasta el costo del servicio). Corresponde reseñar que la ObSBA habría aprobado y autorizado las prestaciones que componían el curso de acción requerido en la demanda, pero existiría una diferencia en cuanto a la modalidad de pago: la madre del menor pretende que sea a través de reintegro, mientras que la demandada habría indicado la adhesión de los profesionales tratantes a un procedimiento para conveniarse como prestadores y poder percibir el pago correspondiente Cabe recordar que si bien se ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud y la especial atención que merecen las personas con discapacidad, tales derechos de raigambre constitucional, así como los principios y garantías consagrados en la Constitución Nacional, no son absolutos sino que deben ser ejercidos con arreglo a las leyes que reglamentan su ejercicio, con la única condición de no ser alterados en su substancia (Fallos: 334:551; 344:329; 343:1752; 342:2063; 340:1269). En tal sentido, el sistema implementado por la Ley N° 24.901 resultaría compatible con la aplicación de topes arancelarios lo que implica que, aunque el agente de servicios de salud se encuentre necesariamente comprendido en el régimen legal, no por ello estaría obligado a asumir el gasto total de las prestaciones por los conceptos allí definidos (Fallos: 343:1800). En el caso de autos se encuentra invocado que el hijo de la actora de 11 años de edad, padecería de “Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje. Retraso mental leve. Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares”, -por lo que contaría con Certificado Unico de Discapacidad vigente-, todo lo cual requeriría la continuidad del tratamiento prescripto por los profesionales. En este punto, es pertinente señalar que en el caso de que las prestaciones sean brindadas por prestadores no pertenecientes a la cartilla ni contratados por la demandada, a partir de lo establecido en el artículo 15 del Anexo I de la Resolución N° 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social, y en el punto 2.3.1 de los Niveles de Atención allí contemplados, resultaría apropiado establecer los límites del Nomenclador para Prestaciones Básicas (aranceles según Resolución Conjunta DNP-MS 9/2024 y sus actualizaciones) del siguiente modo: 1. Prestaciones de Apoyo -punto 2.3.1.e (valor hora) para la atención indicada en las especialidades de psicología, fonoaudiología, psicopedagogía y neurología- y 2. Módulo Maestro de Apoyo -punto 2.1.6.3 (Apoyo a la Integración Escolar) para el Apoyo Escolar indicado (20 horas semanales)-; o bien, debería otorgarse con cobertura integral (100%) en caso de tratarse de prestadores propios. Ahora bien, ello establecido y bajo los parámetros de la normativa aplicable, lo cierto es que “prima facie” no se advierte que las limitaciones y topes fijados en la Resolución N° 428/1999 mencionada importen, en el caso, el menoscabo o la desnaturalización de su derecho. Es que, la prueba acompañada resulta por el momento insuficiente para demostrar que, en su caso, la aplicación de los topes pondría en riesgo el tratamiento con aquellos profesionales individualizados en la resolución apelada que con anterioridad habrían sido afrontados en su totalidad por la actora.

DATOS: Cámara de Apelaciones Contencioso Administrativo y Tributario y de Relaciones de Consumo Causa Nro: 63072. Autos: A., S. L. Sala: II Del voto de Dra. Mariana Díaz, Dr. Fernando E. Juan Lima 08-06-2026.

Advertencia: Esta es una publicación oficial del Departamento de Biblioteca y Jurisprudencia del Consejo de la Magistratura de la Ciudad de Buenos Aires. Los sumarios se adecuan al sentido de los fallos, pero no contienen afirmación de hecho o de derecho, ni opinión jurisdiccional. El contenido puede ser reproducido libremente, y no genera responsabilidad por ello, bajo condición de mencionar la fuente y esta advertencia.

INTERNACION – PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – ESTABLECIMIENTOS GERIATRICOS – MEDIDAS CAUTELARES – OBRAS SOCIALES – DERECHO A LA SALUD – PROCEDENCIA – PERSONAS CON DISCAPACIDAD – CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD – DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES – OBRA SOCIAL DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES

DATOS: Cámara de Apelaciones Contencioso Administrativo y Tributario y de Relaciones de Consumo Causa Nro: 62500. Autos: L., K. A. Sala: III Del voto de Dr. Horacio G. Corti, Dr. Hugo R. Zuleta 06-04-2026.

INTERNACION – PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – ESTABLECIMIENTOS GERIATRICOS – MEDIDAS CAUTELARES – MEDICAMENTOS – OBRAS SOCIALES – COBERTURA MEDICA – DERECHO A LA SALUD – PROCEDENCIA – PERSONAS CON DISCAPACIDAD – CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD – DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES – OBRA SOCIAL DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES

En el caso, corresponde confirmar el pronunciamiento de grado en cuanto hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires que en el plazo de tres días cubriera los gastos de internación geriátrica de los actores en la residencia indicada, hasta el importe correspondiente al “Módulo Hogar Centro de día Permanente, Categoría A” y dispuso sesiones de kinesiología, pañales, tratamiento farmacológico, un bastón con trípode y una silla de ruedas. Las cuestiones planteadas han sido adecuadamente consideradas en el dictamen de la Sra. Fiscal ante la Cámara, a cuyos fundamentos corresponde remitirse. Respecto de lo manifestado por la Obra Social en relación con la orden de proveer la medicación solicitada, la demandada afirma que son de venta libre, careciendo de cobertura por parte de ObSBA, pero no se hace cargo de rebatir lo expresado por el Juez en cuanto a la particular condición de discapacidad e internación de los actores, lo cual llevaba a una tutela preventiva más integral en salvaguarda de sus derechos. En efecto, el Magistrado expresó que “en el marco de un abordaje sistémico de la normativa vinculada a los Derechos Económicos Sociales y Culturales, la presente medida encuentra sustento en una interpretación armónica del derecho a la salud; ello, con un enfoque desde la perspectiva de la dignidad humana”, puesto que para poder brindar el cuidado adecuado que requieren los actores "resultaría fundamental la continuidad de los tratamientos indicados por su médica tratante". Es decir, se consideró que, a partir del sistema especial de protección de las personas de discapacidad, la cobertura de medicamentos no sería en principio la misma que para cualquier persona que goza del Programa Médico Obligatorio. Así, se fundó la orden de su provisión en lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley 23.661, en cuanto dispone que los agentes del seguro de salud debían incluir obligatoriamente entre sus prestaciones a todas aquellas necesarias para la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar también la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan. La Ley N° 24.901 regula el “Sistema de Prestaciones Básicas en atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos” (art. 1) y establece que las obras sociales “tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas” (art. 2). Por otro lado, de la página "web" de la Superintendencia de Seguros de Salud surge que “Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acreditada se brindan al 100%”, que “por tratarse de una cobertura integral, excede a la establecida en el Programa Médico Obligatorio (PMO)” y que “Los medicamentos que son inherentes a la patología específica, se brindan al 100%. En línea con ello, del sitio "web" de la obra social demandada surge que los afiliados que acrediten tener una discapacidad cuentan con el “100% de cobertura en todos los medicamentos relacionados con la patología detallada según el certificado de discapacidad oficial”. De allí que la argumentación de la ObSBA relativa a la condición de venta libre de los medicamentos solicitados no resultaría suficiente para acreditar su exclusión de cobertura respecto de los actores en tanto personas con discapacidad, máxime cuando, atento el estado liminar en que se encuentra el proceso, tampoco podría descartarse que tales medicamentos, aun siendo de venta libre, están de alguna manera relacionados con las patologías discapacitantes que padecen.

INTERNACION – PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – ESTABLECIMIENTOS GERIATRICOS – MEDIDAS CAUTELARES – MEDICAMENTOS – OBRAS SOCIALES – DERECHO A LA SALUD – PROCEDENCIA – TRATAMIENTO MEDICO – PERSONAS CON DISCAPACIDAD – CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD – OBRA SOCIAL DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES

DATOS: Cámara de Apelaciones Contencioso Administrativo y Tributario y de Relaciones de Consumo Causa Nro: 62500. Autos: L., K. A. Sala: III Del voto de Dra. Gabriela Seijas 06-04-2026.

INTERNACION – PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – EFECTO RETROACTIVO – ESTABLECIMIENTOS GERIATRICOS – MEDIDAS CAUTELARES – OBRAS SOCIALES – DERECHO A LA SALUD – PROCEDENCIA – PERSONAS CON DISCAPACIDAD – CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD – OBRA SOCIAL DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES

En el caso, corresponde confirmar el pronunciamiento de grado, en cuanto hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires que en el plazo de tres días cubriera los gastos de internación geriátrica de los actores en la residencia indicada, hasta el importe correspondiente al “Módulo Hogar Centro de día Permanente, Categoría A”. El derecho a la salud y la especial atención que merecen las personas con discapacidad son ejercidos con arreglo a las leyes que los reglamentan, en la forma y extensión que el Congreso, en uso de sus facultades propias, estime conveniente a fin de asegurar el bienestar general (arts. 14 y 28 de la CN), con la única condición de no ser alterados en su substancia (Fallos, 340:1269, 340:1995, 341:919). La Ley 24901 establece que las obras sociales tendrán a su cargo con carácter obligatorio la cobertura total de las prestaciones básicas que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). En este marco, prevé que los entes obligados -entre ellos, las obras sociales del artículo 1° de la Ley 23660- brindarán las prestaciones mediante servicios propios o contratados, los que se evaluarán previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación (art. 6). La Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación aprobó el nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad que establece los diferentes módulos de las prestaciones específicas y sus valores, que se actualizan mediante el dictado de sucesivas Resoluciones Conjuntas -como la citada por la parte actora en su primera presentación-, así como también una serie de limitaciones y topes de cobertura. En cuanto al régimen específicamente previsto en el nomenclador, la prestación Hogar se define como “el recurso institucional que tiene por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) a personas con discapacidad” (cf. art. 2.2.2; Res. 428/MSAS/99). El módulo Hogar puede combinarse con las otras modalidades de prestaciones ambulatorias (cf. art. 2.2.2, Res. 428/MSAS/99). En este sentido, en el acápite Centro de Día se prevé un “tratamiento ambulatorio que tiene un objetivo terapéutico-asistencial para lograr el máximo desarrollo de autovalimiento e independencia posible en una persona con discapacidad” (cf. art. 2.1.3; Res. 428/MSAS/99). Finalmente, la normativa contempla un adicional de 35% por dependencia (cf. art. 17 de la Resolución 428/MSAS/99). La conjunción de estos factores da como resultado la aplicación del Módulo Hogar con Centro de Día Permanente, categoría A, con el adicional del 35% por dependencia. La Obsba no cuestiona la cobertura otorgada por el Juez degrado ni señala que se aparte de los límites aplicables. Se limita a cuestionar que la medida cautelar se haya dictado con efecto retroactivo. Ahora bien, el Juez se limitó a ordenar el pago, hasta el tope que juzgó aplicable, a la fecha de interposición de la demanda, lo que no puede considerarse como una orden retroactiva. Sobre el punto, la posición de la Obsba luce contradictoria. Surge del expediente que la hija de la actora envió dos cartas documento solicitando a la Obsba que cubriera el 100% del geriátrico de sus padres. No surge de autos con claridad un reclamo anterior. En sede judicial, en su primera presentación, la Obsba no se opuso a pagar la prestación de “Hogar Permanente” categoría A conforme Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad. En tales condiciones, y sin perjuicio de lo que corresponda decidir en definitiva, no hay elementos para modificar lo decidido en este punto.

DATOS: Cámara de Apelaciones Contencioso Administrativo y Tributario y de Relaciones de Consumo Causa Nro: 62500. Autos: L., K. A. Sala: III Del voto de Dra. Gabriela Seijas 06-04-2026.

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – LEGITIMACION PROCESAL – PRESTACIONES MEDICAS – MEDICAMENTOS – LEY NACIONAL – MODIFICACION DE LA LEY – ACCION DE AMPARO – NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES – DERECHO A LA SALUD – DECRETOS – LEGITIMACION PASIVA – CANNABIS – PERSONAS CON DISCAPACIDAD

DATOS: Cámara de Apelaciones Contencioso Administrativo y Tributario y de Relaciones de Consumo Causa Nro: 51370. Autos: C. C., H. Sala: I Del voto de Dr. Pablo C. Mántaras, Dra. Fabiana Schafrik, Dr. Carlos F. Balbín 03-03-2023.

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – JURISPRUDENCIA DE LA CORTE SUPREMA – LEGITIMACION PROCESAL – PRESTACIONES MEDICAS – MEDICAMENTOS – REGLAMENTACION DE LA LEY – LEY NACIONAL – ACCION DE AMPARO – NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES – DERECHO A LA SALUD – LEGITIMACION PASIVA – CANNABIS – PERSONAS CON DISCAPACIDAD

En el caso, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por el demandado, y, en consecuencia, confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la actora en representación de su hija y le ordenó a la Sociedad del Estado del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires FACOEP (Facturación Y Cobranza De Los Efectores Públicos) que arbitre los medios necesarios para entregar aceite de cannabis a la actora, especificando que dicha provisión debía continuar en forma periódica e ininterrumpida, mientras se mantuviera la indicación de los profesionales médicos de la niña. La accionada niega estar obligada – en su calidad de obra social– a financiar la provisión de aceite de cannabis a sus afiliados, por no estar tal medicamento incluido en el Programa Médico Obligatorio y por entender, asimismo, que según lo normado en la Ley N° 27350, ello corresponde al Estado Nacional. En base a ello se agravió por no haberse citado a juicio al Estado Nacional. Sin embargo, la actual reglamentación de la ley, mediante el Decreto N°833/2020 (BO 34520 del 12/11/2020), además de definir entre los objetivos del programa el de desarrollar acciones de promoción y prevención “dirigidas a […] atender la salud integral de las personas a las cuales se les indique como modalidad terapéutica, medicinal o paliativa del dolor, el uso de la planta de Cannabis y sus derivados, conforme la normativa vigente” (art. 3º, inciso ‘a’); dispone expresamente la obligación de las “Obras Sociales, Agentes del Seguro de Salud del Sistema Nacional, las demás obras sociales y organismos que hagan sus veces creados o regidos por leyes nacionales, y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga” de cubrir la provisión de derivados de la planta de Cannabis “para aquellas y aquellos pacientes que cuenten con indicación médica […] (artículo 3 d). En tal sentido, como claramente se señala en un reciente pronunciamiento de nuestro máximo tribunal, “a partir del dictado del reseñado Decreto N°883/20220 […] las obras sociales deben brindar cobertura para la adquisición de los derivados de la planta de cannabis a aquellos pacientes que cuenten con indicación médica según la propia letra del citad art. 3 inc. d” (CSJN in re “B.C.B. y otro c/IOSPER y otros s/acción de amparo”, sentencia del 21/10/2021, CSJ 417/2018/CS1”.

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – LEGITIMACION PROCESAL – PRESTACIONES MEDICAS – MEDICAMENTOS – DEBERES DE LA ADMINISTRACION – ACCION DE AMPARO – NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES – DERECHO A LA SALUD – LEGITIMACION PASIVA – CANNABIS – PERSONAS CON DISCAPACIDAD

En el caso, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por el demandado, y, en consecuencia, confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la actora en representación de su hija y le ordenó a la Sociedad del Estado del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires FACOEP (Facturación Y Cobranza De Los Efectores Públicos) que arbitre los medios necesarios para entregar aceite de cannabis a la actora, especificando que dicha provisión debía continuar en forma periódica e ininterrumpida, mientras se mantuviera la indicación de los profesionales médicos de la niña. En efecto, en atención a la patología que padece la niña —epilepsia refractaria— resulta de relevante importancia recordar que la Ley Nº 25.404 se ocupa de garantizar a toda persona que padece de epilepsia el pleno ejercicio de sus derechos. Para ello, prohíbe todo acto que la discrimine y establece “[…] especiales medidas de protección que requiere su condición de tal…” (artículo 1). En tal sentido prevé que el paciente epiléptico tiene derecho a recibir asistencia médica integral y oportuna (artículo 4), al tiempo que dispone que “las prestaciones médico asistenciales a que hace referencia la presente ley quedan incorporadas de pleno derecho al Programa Médico Obligatorio aprobado por Resolución Nº 939/00 del Ministerio de Salud, sin perjuicio de aplicar cuando correspondiere, lo dispuesto por las leyes Nº 22.431 y Nº24.901 y sus normas reglamentarias y complementarias […]”. Bajo este plexo normativo, que garantiza la protección integral y el derecho de las personas con discapacidad al disfrute del más alto nivel posible de salud, no quedan lugar a dudas que las obras sociales y los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, entre ellas la demandada “se encuentran compelidas de otorgar a las personas con discapacidad la cobertura integral de las terapias de rehabiitación y medicamentosas – de origen nacional y extranjero– que requieran en función de las patologías que padecen, de acuerdo con lo prescirpto por el médico tratante y la evidencia científica existente” (ver al respecto el dictamen del Procurador Fiscal ante la CSJN, Victor Abramovich, al intervenir en la causa CSJN in re “B.C.B. y otro c/IOSPER y otros s/acción de amparo”, sentencia del 21/10/2021, CSJ 417/2018/CS1”.

DERECHOS OPERATIVOS – PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – JURISPRUDENCIA DE LA CORTE SUPREMA – PRESTACIONES MEDICAS – MEDICAMENTOS – ACCION DE AMPARO – NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES – CONSTITUCION DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES – DERECHO A LA SALUD – CONSTITUCION NACIONAL – DERECHOS Y GARANTIAS CONSTITUCIONALES – TRATADOS INTERNACIONALES – CANNABIS – PERSONAS CON DISCAPACIDAD

En el caso, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por el demandado, y, en consecuencia, confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la actora en representación de su hija y le ordenó a la Sociedad del Estado del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires FACOEP (Facturación Y Cobranza De Los Efectores Públicos) que arbitre los medios necesarios para entregar aceite de cannabis a la actora, especificando que dicha provisión debía continuar en forma periódica e ininterrumpida, mientras se mantuviera la indicación de los profesionales médicos de la niña. La accionada niega estar obligada – en su calidad de obra social– a financiar la provisión de aceite de cannabis a sus afiliados, por no estar tal medicamento incluido en el Programa Médico Obligatorio y por entender, asimismo, que según lo normado en la Ley N° 27350, ello corresponde al Estado Nacional. En base a ello se agravió por no haberse citado a juicio al Estado Nacional. Sin embargo, una interpretación integral y armónica del plexo jurídico aplicable al caso, conduce a rechazar la pretensión de la accionada de no estar obligada a brindar la cobertura peticionada por no figurar aquella incluida entre las prestaciones del Plan Médico Obligatorio. En este sentido, en primer lugar cabe destacar que el derecho a la salud constituye un bien fundamental que, a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal (CSJN, in re “Asociación Benghalensis y otras c/ Estado Nacional”, 6/1/00, Fallos, 323:1339; del dictamen del Procurador General de la Nación, que fue compartido por el Tribunal). El artículo 75 inciso 23 de la Constitución Nacional, los Tratados internacionales con rango constitucional (artículo 72 inciso 22 de la Constitución Nacional), entre ellos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (artículo 12, inc. c), la Convención Americana sobre Derechos Humanos —Pacto de San José de Costa Rica— (artículos 4 y 5), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (artículo 6, inciso1), la Declaración Americana sobre los Derechos y Deberes del Hombre (artículo 11) y la Declaración Universal de Derechos Humanos (artículo 25), contemplan la materia que nos ocupa. Resultan de aplicación además la Ley N°25.280 que aprobó la “Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, la Ley N°26.378 que aprobó la “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas. En el orden local, el derecho reclamado está garantizado por el artículo 20, 42 y 46 de la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires; la protección constitucional del derecho a la salud resulta operativa conforme el artículo 10 de la Constitución local. Puntualmente, resulta de aplicación el inciso 7º del artículo 21 de la Constitución de la Ciudad.

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – PRESTACIONES MEDICAS – DERECHO A LA SALUD

El Plan médico obligatorio ha sido concebido como un plan básico de prestaciones que las obras sociales deben garantizar como piso mínimo, pero que de allí no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas, ni por tanto, puede esgrimirse como un argumento válido para negar las prestaciones a un afiliado sin siquiera atender a las particularidades del caso ni brindar las explicaciones adecuadas y oportunas sobre el alcance de la cobertura para determinado tratamiento ¨[…] (esta Sala in re “MDMN contra Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (OBSBA) s/incidente de apelacion – amparo – salud-medicamentos y tratamientos”, INC 1049/2019-1, sentencia del 24/5/2019 con cita al voto del Dr. Balbín, Sala II en los autos “Nocito Cesar Arturo contra ObSBA sobre cobro de pesos” expte. nº 3858/16, del 10/10/2018, entre otros).

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – AUMENTO DE TARIFAS – MEDIDAS CAUTELARES – PRESTACIONES MEDICAS – EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA – CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA – INTERPRETACION DE LA LEY – OBRAS SOCIALES – DERECHO A LA SALUD – PROCEDENCIA – EMBARAZO – OBRA SOCIAL DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos. Queda por establecer si la reincorporación de la actora al plan superador autoriza a la empresa de medicina prepaga a percibir un valor diferencial en concepto de “preexistencia”. Para comenzar, no llega discutido a esta instancia que la actora, de 33 años de edad, cursa el séptimo mes de embarazo con diagnóstico de amenaza de parto prematuro (cfr. certificado médico adjunto). Asimismo, que por su condición de embarazada, se le exige el pago de un valor diferencial por seis meses para reincorporarla al plan médico debido a la supuesta patología preexistente que padece. En ese sentido, cabe resaltar que, dentro del Plan Médico Obligatorio (PMO) -al que alude el artículo art. 7° de la Ley 26.682- se encuentra el plan materno infantil que obliga a los Agentes del Seguro de Salud “a cubrir el embarazo desde el primer diagnóstico y hasta el primer mes del niño con cobertura al 100%” (conf. Res. N° 201/2002, Anexo I, arts. 1.1.1 y 1.1.2, de la Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación). Por su parte, en el artículo 10 de la norma citada, se dispone que “las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión” y que “la Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes”. Así pues, en tanto la Organización Mundial de la Salud define como salud “al estado de completo bienestar físico, mental y social” (Constitución de la Organización Mundial de la Salud https://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf) y que la noción de enfermedad refiere a una alteración de dicho estado. En virtud de ello, resulta claro que el embarazo no es una patología ni se equipararía a ella-, como para justificar el cobro de un valor diferencial por tal concepto.

DATOS: Cámara de Apelaciones Contencioso Administrativo y Tributario y de Relaciones de Consumo Causa Nro: 45121. Autos: Montañez Lucía Maite Sala: IV Del voto de Dra. Laura A. Perugini, Dr. Marcelo López Alfonsín 27-08-2021.

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – AUMENTO DE TARIFAS – MEDIDAS CAUTELARES – PRESTACIONES MEDICAS – EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA – PELIGRO EN LA DEMORA – CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA – INTERPRETACION DE LA LEY – OBRAS SOCIALES – DERECHO A LA SALUD – PROCEDENCIA – EMBARAZO – DERECHOS Y GARANTIAS CONSTITUCIONALES – OBRA SOCIAL DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos. Queda por establecer si la reincorporación de la actora al plan superador autoriza a la empresa de medicina prepaga a percibir un valor diferencial en concepto de “preexistencia”. Ello así encontrándose acreditado en este estadío inicial de la causa, la verosimilitud en el derecho invocada, no cabe más que concluir que la afiliación de la actora al plan superador de la empresa de medicina prepaga, sin el cobro de una cuota diferencial por estar embarazada, constituye razonablemente un aspecto de protección tanto de su derecho a la salud, como el de la persona por nacer (conf. Fallos: 330:3725, Fallos 302:1284), reconocido por los Pactos Internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos; el art. 10, inc. 2, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y art. VII, de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional). En cuanto al peligro en la demora, resulta suficiente para tenerlo por configurado, el riesgo que conllevaría la privación de las prestaciones y servicios de salud del plan superador a una mujer embarazada con diagnóstico de amenaza de parto prematuro.

DATOS: Cámara de Apelaciones Contencioso Administrativo y Tributario y de Relaciones de Consumo Causa Nro: 45121. Autos: Montañez Lucía Maite Sala: IV Del voto de Dra. María de las Nieves Macchiavelli Agrelo 27-08-2021.

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO – INFRACCIONES RELACIONADAS CON LOS DERECHOS DEL CONSUMIDOR – MULTA (ADMINISTRATIVO) – PRESTACIONES MEDICAS – EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA – DERECHO ADMINISTRATIVO SANCIONADOR – FACULTADES DE LA ADMINISTRACION – PRUEBA – PROCEDENCIA – DEFENSA DEL CONSUMIDOR

En el caso, corresponde confirmar la disposición administrativa, en cuanto impuso una multa de $50.000 a la empresa de medicina prepaga por infracción a los artículos 19 de la Ley N° 24.240, 37 y 38 de la Ley N° 24.901 y a la Resolución N° 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación. La empresa interpuso recurso directo y alegó haber cumplido lo pactado con su afiliado y haber respetado lo establecido por el Programa Médico Obligatorio -PMO- y la Ley N° 24.901. La recurrente no probó haber respondido los requerimientos del denunciante ofreciéndole la cobertura –aunque sea de otro dispositivo- por medio de sus propios prestadores, a pesar de haber sido alegado por ella (art. 301, CCAyT) y de su deber de colaboración para el esclarecimiento de los hechos (art. 53 de la Ley 24.240). En efecto, en el dictamen pericial -única prueba que ofreció en tal sentido-, al requerimiento de que el experto indique qué información se le brindó al denunciante con respecto al pedido de cobertura de internación, aquel mantuvo silencio; y al pedido de que indique si existía constancia de que la empresa haya remitido al denunciante carta documento informando la modalidad de cobertura, el experto contestó: “no se me exhibieron constancias documentales al respecto”. En consecuencia, considero que la recurrente no ha logrado desvirtuar el reproche de incumplimiento contractual efectuado por la autoridad administrativa de conformidad con lo dispuesto por la normativa en cuestión.

DATOS: Cámara de Apelaciones Contencioso, Administrativo y Tributario Causa Nro: 39347. Autos: Medicus S.A. (Disp. 562-2014) Sala: III Del voto de Dr. Hugo R. Zuleta 18-06-2019.

En el caso, corresponde revocar la resolución administrativa, en cuanto impuso una multa de $50.000 a la empresa de medicina prepaga por infracción a los artículos 19 de la Ley N° 24.240, 37 y 38 de la Ley N° 24.901 y a la Resolución N° 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación. La lectura del acto administrativo impugnado no permite tener certeza acerca de cuál ha sido la conducta sancionada. Asimismo, la prueba obrante en el expediente administrativo no permite tener por probado un incumplimiento contractual atento que no hay elementos para concluir que sólo el centro elegido por el denunciante, hubiera podido atender las necesidades de su esposa, ni que la empresa no contase entre sus prestadores con otro centro de internación adecuada. En estas condiciones, frente a la ausencia de elementos que permitan tener por probado el incumplimiento denunciado, corresponde revocar la resolución atacada. (Del voto en disidencia de la Dra. Gabriela Seijas)

DATOS: Cámara de Apelaciones Contencioso, Administrativo y Tributario Causa Nro: 39347. Autos: Medicus S.A. (Disp. 562-2014) Sala: III Del voto de Dra. Gabriela Seijas 18-06-2019.

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